Wann muss eine Schilddrüsenoperation durchgeführt werden?
Nur selten müssen Patienten mit Knoten in der Schilddrüse operiert werden. Unbedingt operiert werden sollte aber bei
Krebsverdacht
Alle Knoten, wo nicht mit letzter Sicherheit ein bösartiges Zellwachstum ausgeschlossen werden kann, sollten entfernt werden. Dazu gibt es bestimmte Kriterien: Einzelknoten in ansonsten normaler Schilddrüse und ein größenmäßig dominanter Knoten in weiters von kleineren Knoten durchsetzter Struma nodosa (Abbildung 1), sollten operativ behandelt werden. Das Bild zeigt einen solchen Einzelknoten, eine Struma uninodosa.
Im Ultraschallbild können auch gewisse Hinweise auf ein möglicherweise bösartiges Wachstum gefunden werden. Die Punktion eines verdächtigen Knotens in einer auch sonst von Knoten durchsetzten Struma kann auch eine gewisse Entscheidungshilfe geben. Der „kalte“ Knoten (Abbildung 2) ist immer verdächtig, bösartig zu sein und sollte daher entfernt werden.
Abbildung 1. Schilddrüse mit vielen kleinen und einem dominanten Knoten.
Abbildung 2. Schilddrüse mit Einzelknoten („solitärem Adenom“). Der Name „kalter Knoten“ deutet auf die fehlende Aktivität der Schilddrüse hin, dargestellt in der Szintigraphie.
Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
Abbildung 3. Hyperthyreose bei dekompensiertem unifokalen Autonom.
Eine Hyperthyreose, die trotz Tablettenbehandlung nicht besser wird, sollte vom Chirurgen behandelt werden. Hier ist die Radiojodbehandlung nur bei Patienten sinnvoll, denen eine Operation auf Grund von Alter und allgemeiner Schwäche oder ernsten Begleitkrankheiten nicht zumutbar ist.
Auch ein autonomes Adenom (szintigraphisches Bild: Abbildung 3) ist durch chirurgische Therapie am besten zu heilen.
Besonders der Morbus Basedow sollte mittels Schilddrüsenoperation behandelt werden, insbesondere wenn schon Augenveränderungen vorhanden sind.
Wachstum unter Beobachtung.
Auch wenn die Knoten zunächst nicht unbedingt Zeichen der Bösartigkeit zeigen, ist Wachstum innerhalb kurzer Zeit ein Alarmzeichen. Vor allem, wenn es trotz Gabe von Schilddrüsenhormonen zu einer Vergrößerung der Struma kommt. Dann liegt auch bei eher harmlosem Ultraschallbild letztlich ein Verdacht auf bösartiges Zellwachstum vor, wir müssen mit einer Struma maligna rechnen.
Wenn mechanischer Druck auf die Umgebung entsteht (Kompression).
Patienten berichten oft von einem zunehmenden Druck-, Würge-, Globus- oder Engegefühl im Halsbereich. Hier hilft oft nur noch eine Operation der Struma. Diese Symptome entstehen, wenn durch die Größe der Struma ein Druck auf andere Organe zu deren Beeinträchtigung (Würgegefühl beim Schlucken) oder Verlagerung führt.
Ausdehnung der Struma in den Brustkorb.
Struma ist bis zum Herzen vorgewachsen und kreismarkiert zwischen den großen Schlagadern, Speise- und Luftröhre.
Die Patienten klagen oft über Atemnot und müssen bei Anstrengung keuchen. Dies kann durch den Druck der Struma auf die Luftröhre hervorgerufen werden. Wenn die Schilddrüse einmal in den Brustkorb vorwächst, ist es höchste Zeit, einen Schilddrüsenchirurgen aufzusuchen. Auch beim Wachstum bis zum Herzen ist eine solche Operation in der Regel ohne Eröffnung des Brustkorbes möglich. Liegt aber eine Struma vor, die Jahre nach der Erstoperation bis in den Brustkorb vorgewachsen ist, kann es notwendig sein, dass bei sehr ausgedehntem Befund eine Brustkorböffnung durchgeführt werden muss, damit der Eingriff sicher und komplikationsfrei gelingt.
Die Operation
Die Schilddrüsenoperation wird immer in Vollnarkose ausgeführt und dauert meist ungefähr eine Stunde. Je nach Art der Schilddrüsenerkrankung muss nur ein Teil der Schilddrüse (Hemithyreoidektomie, Halbseitenentfernung, Abbildung 1) oder die ganze Schilddrüse entfernt werden (totale Thyreoidektomie, Abbildung 2).
Abbildung 1. Bei der Halbseitenentfernung der Schilddrüse („Hemithyreoidektomie“) wird der gesamte erkrankte Lappen der Schilddrüse entfernt und kein Geweberest auf dieser Seite belassen. Dabei muss besonders der Stimmbandnerv beachtet werden, der in unmittelbarer Nachbarschaft zur Schilddrüse verläuft. Auch die Nebenschilddrüsen werden bei dieser Operationstechnik gesucht und mit der Lupenbrille sorgfältig abpräpariert und geschont.
Abbildung 2. Die gesamte Schilddrüse wird bei der Thyreoidektomie entfernt. Nebenschilddrüsen und der Stimmbandnerv müssen vom Chirurgen aufgesucht und geschont werden. In der Hand von Spezialisten gelingt dies mit hoher Sicherheit und einer geringen Komplikationsrate.
Manchmal sind auch Teilentfernungen der Schilddrüse ausreichend (subtotale Resektion, nahezu totale Thyreoidektomie, Abbildung 3). Zurückgelassen werden darf aber nur ein gesunder Teil des operierten Lappens der Schilddrüse. Innerhalb dieser Lappenreste muss jedoch mit einer Entwicklung von neuen Knoten gerechnet werden, vor allem, wenn keine ausreichende Therapie mit Schilddrüsenhormonen verabreicht wird. Immer muss auch bei einer Teilentfernung eines Lappens der Schilddrüse der Stimmbandnerv, der in der Nachbarschaft der Schilddrüse verläuft, schonend freigelegt werden. So soll die Komplikation der dauernden Stimmbandlähmung verhindert werden. In routinierten Händen ist damit die Gefahr, durch die Operation für immer heiser zu werden, gering.Eine vollständige Entfernung der Schilddrüse (Abbildung 2) nennt man (totale) Thyreoidektomie. Dies ist notwendig, wenn bei Struma nodosa die gesamte Schilddrüse vom Knoten aufgebraucht ist. Liegt eine bösartige Veränderung der Schilddrüse vor (Schilddrüsenkrebs), muss immer die gesamte Schilddrüse entfernt werden. Bei Schilddrüsenkrebs wird aber zusätzlich das Lymphfettgewebe der Schilddrüsenumgebung entfernt.
Mögliche Komplikationen und Folgen
Stimmbandlähmung: Der der Schilddrüse benachbarte Stimmbandnerv heißt in der Fachsprache Nervus laryngeus recurrens und muss bei jeder Schilddrüsenoperation sorgfältig dargestellt und geschont werden. Dafür ist eine gewisse chirurgische Spezialisierung sowie ein hohes Maß an Sorgfalt notwendig. Trotz höchster Sorgfalt kann eine Beschädigung dieser zarten Struktur nicht ausgeschlossen werden. Das Risiko, bei einem unkomplizierten Ersteingriff eine dauerhafte Schädigung zu erleiden, beträgt in meinen Händen 1 % bei Totalentfernung der Schilddrüse. Eingriffe bei nachgewachsenem Kropf – „Rezidivstruma“ genannt – haben ein höheres Risiko für eine Stimmbandnervverletzung, auch wenn mit speziellen Techniken eine Operation im nicht vernarbten Gewebe gesucht wird.
Hypoparathyreoidismus: In Abhängigkeit vom Ausmaß der operativen Entfernung vom Schilddrüsengewebe steigt das Risiko, dass auch Nebenschilddrüsen verletzt oder mitentfernt werden. Die Spezialisierung und Ausbildung ermöglicht es dem Spezialisten, auch bei der totalen Entfernung der Schilddrüse und auch beim Rezidiveingriff (Zweitoperation wegen neu aufgetretenen Knoten) das Risiko gering zu halten.
Nach der Schilddrüsenoperation
Wenn alles optimal verläuft, kann man oft schon am Tag nach einer Schilddrüsenoperation nach Hause gehen. Eine körperliche Schonung ist für zwei bis drei Wochen zu empfehlen. Meist bleibt eine zarte, kurze Narbe am Hals, die nach 3-4 Monaten kaum noch sichtbar ist. Eine Schilddrüsenersatztherapie wird danach zumeist verschrieben: Die Tabletten enthalten das Schilddrüsenhormon (1,5 µg Laevothyroxin / kg Körpergewicht / Tag) und ersetzen damit die Funktion der Schilddrüse vollständig, ohne Nebenwirkungen zu haben.
Die Entfernung der Nähte erfolgt in der Sprechstunde oder Ordination etwa 10 Tage nach der Schilddrüsenoperation. Auch wenn – wie heute allgemein üblich – selbstauflösende Nähte eine Entfernung unnotwendig gemacht haben, sollte zu diesem Zeitpunkt eine ambulante Wundkontrolle stattfinden und das Operationsergebnis nochmals besprochen werden.